Änderung des Pflegegrades

Antrag auf Änderung zu einem niedrigeren oder höheren Pflegegrad.

Angaben zur versicherten Person

Hier bitte nur die Angaben des Leistungsempfängers eintragen.

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Versichertennummer(erforderlich)

Personalnummer (optional)

E-Mail-Adresse(erforderlich)

Alternative E-Mail-Adresse

Straße / Hausnummer

Postleitzahl(erforderlich)

Ort(erforderlich)

Land(erforderlich)

Geburtsdatum(erforderlich)

Telefon

Pflegegradänderung(erforderlich)

Ich beantrage einen niedrigeren Pflegegrad, da eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt.

Ich beantrage einen höheren Pflegegrad, da eine Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit eingetreten ist.

Begründung:(erforderlich)

Angaben zur Kontaktperson für die Terminvereinbarung zur Begutachtung (sofern abweichend)

Name

Vorname Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

Durchführung der Pflege

Die Pflege wird durchgeführt von Ehegatten / Angehörigen / Bekannten Pflegeperson 1

Name

Vorname Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Geburtsdatum

Telefon

Pflegeperson 2

Name

Vorname Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Geburtsdatum

Telefon

Die Pflege wird durchgeführt von einem Pflegedienst / Pflegeheim / Behinderteneinrichtung / teilstationären Pflegeeinrichtung

seit / geplant ab

Name

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Telefon

Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie in unseren Datenschutzhinweisen unter www.gpv-pflege.de/datenschutz entnehmen.

Angaben zur versicherten Person

Angaben zur Kontaktperson für die Terminvereinbarung zur Begutachtung (sofern abweichend)

Durchführung der Pflege

Die Pflege wird durchgeführt von einem Pflegedienst / Pflegeheim / Behinderteneinrichtung / teilstationären Pflegeeinrichtung

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