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Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe

Antrag auf Gewährung eines Förderbetrages zur Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe.

Antrag auf Gewährung des einmaligen Förderbetrags als Anschubfinanzierung gem. §4 Abs. 19 MB/PPV 2019, Nr. 14 Tarif PV (§ 45 e SGB XI)

Angaben zur versicherten Person

Hier bitte nur die Angaben des Leistungsempfängers eintragen.
Name(erforderlich)
Eisenbahnerpersonalnummer

1. Frage: Aus wie vielen pflegebedürftigen Bewohnern/Bewohnerinnen besteht die Wohngruppe?

In dem Gutachten des MDK oder von MEDICPROOF muss mindestens Pflegebedürftigkeit in Form des Pflegegrades 1 festgestellt worden sein.

2. Frage: Wann sind Sie in die Wohngruppe eingezogen?

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Geben Sie bitte das Datum des Einzugs der anderen oben angegebenen (1. Frage) Bewohner/Bewohnerinnen an:

TT Punkt MM Punkt JJJJ
TT Punkt MM Punkt JJJJ
TT Punkt MM Punkt JJJJ
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Der Förderbetrag wird nur versicherten Personen gewährt, die an der Neugründung einer Wohngruppe beteiligt sind. An der Neugründung einer Wohngruppe ist beteiligt, wer mit anderen Pflegebedürftigen eine gemeinsame Wohnung oder ein gemeinsames Haus bezieht, so dass eine ambulant betreute Wohn-gruppe im Sinne des § 4 Abs. 19 MB/PPV 2019 (§ 45 e SGB XI) entsteht, die zuvor in der gemeinsamen Wohnung oder dem gemeinsamen Haus nicht bestanden hat. Die Gründung der Wohngruppe beginnt frühestens mit dem Einzug des dritten pflegebedürftigen Mitbewohners. Steht der Einzug eines vierten oder weiterer pflegebedürftiger Mitbewohner in einem engen zeitlichen Zusammenhang zu dem Einzug der dritten Person, so sind auch diese Mitbewohner Gründungsmitglieder der Wohngruppe.

Welche Maßnahmen für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung haben die Bewohner durchgeführt?

Geben Sie bitte den für die durchgeführten Umgestaltungsmaßnahmen erforderlichen Betrag in Euro an und fügen Sie dem Antrag die Rechnungen nach Möglichkeit im Original bei.

Ziehen Sie Dateien hier her oder
Max. Dateigröße: 12 MB, Max. Dateien: 3.
    Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit meiner Angaben und beantrage die Auszahlung des Förderbetrages von bis zu 2.500 EUR. Mir ist bekannt, dass alle Mitbewohner zusammen nicht mehr als 10.000 EUR Förderung erhalten können. Ich bestätige mit meiner Unterschrift auch, dass dieser Betrag für unsere Wohngemeinschaft bisher nicht ausgeschöpft ist und durch die Gewährung der beantragten Förderung an die versicherte Person nicht überschritten wird. Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie in unseren Datenschutzhinweisen unter https://www.gpv-pflege.de/datenschutz entnehmen
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