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Nachweis über einen Beratungsbesuch

Pflegedienste können Ihren Beratungsbesuch in Rechnung stellen.

Angaben zur versicherten Person

Hier bitte nur die Angaben des Leistungsempfängers eintragen.
Name(erforderlich)
Eisenbahnerpersonalnummer

Einschätzungen

Die nachfolgenden Einschätzungen werden von der Beratungsperson dokumentiert:
TT Punkt MM Punkt JJJJ
in der Zeit von
:
Bis
:
ein Beratungsbesuch durchgeführt.
3. Nach Einschätzung der Beratungsperson ist die Pflege- und Betreuungssituation sichergestellt:(erforderlich)
4. Werden aus Sicht der Beratungsperson Maßnahmen zur Verbesserung der Pflege- und Betreuungssituation angeregt?
Pflegekurs/-schulung Kombinationsleistung Verhinderungspflege Rehabilitationsleistungen
Tages-/Nachtpflege Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflege-/Hilfsmittel/technische Hilfen erneute Pflegebegutachtung
Pflegesachleistungen Kurzzeitpflege Wohnraumanpassung Freistellungsmöglichkeiten Pflegezeit/ Familienpflegezeit
Weitere Maßnahmen und Erläuterungen zu o. a. Maßnahmen
Aus Sicht der Beratungsperson ist eine weitergehende Beratung nach § 7a SGB XI angezeigt.
Die pflegebedürftige Person und die Pflegeperson(en) wurden auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsmöglichkeiten der für sie zuständigen Pflegestützpunkte sowie der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI hingewiesen.
Ich stimme der Übermittlung der unter Ziffer 3. gemachten Angaben zur Sicherstellung der Pflege- und Betreuungssituation an meine Pflegekasse bzw. mein privates Versicherungsunternehmen zu.
Ich stimme der Übermittlung der unter Ziffer 4. gemachten Angaben zur Verbesserung der Betreuungs- und Pflegesituation an meine Pflegekasse bzw. mein privates Versicherungsunternehmen zu.
Ich wünsche eine weitergehende Pflegeberatung nach § 7a SGB XI
Ich habe einer Inaugenscheinnahme zugestimmt und stimme der Übermittlung dieser Information an meine Pflegekasse bzw. mein privates Versicherungsunternehmen zu.
Ich stimme der Verarbeitung der übermittelten Ergebnisse des Beratungsbesuches zur Pflegeberatung nach § 7a SGB XI zu.
Die für die/ den Pflegebedürftigen getroffenen Einschätzungen (Ziffer 1 und 2) sind nicht dokumentiert, weil die/der Pflegebedürftige der Weitergabe dieser Daten nicht zugestimmt hat. Die Einschätzungen sind auf der Ausfertigung des Nachweises über den Beratungsbesuch für den Pflegebedürftigen dokumentiert.
Eine Ausfertigung des Nachweises wurde der pflegebedürftigen Person ausgehändigt
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Akzeptierte Datentypen: pdf, png, jpg, jpeg, heic, Max. Dateigröße: 12 MB, Max. Dateien: 3.
    Laden Sie hier ihren Nachweis über den Beratungsbesuch hoch, falls Sie diesen in Papierform ausgefüllt haben.
    Einwilligung(erforderlich)

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