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Unfallfragebogen

Im Falle eines Unfalls oder einer Verletzung kann hier eine Meldung gemacht werden.

Unfallmeldung

Bei mehreren verletzten Personen oder mehreren Unfallgegnern ergänzen Sie bitte die notwendigen Daten am Formularende im Bereich „weitere Beteiligte“.

Angaben zur versicherten Person

Hier bitte nur die Angaben des Leistungsempfängers eintragen.
Name(erforderlich)
Eisenbahnerpersonalnummer

Persönliche Daten der verletzten Person, die bei der GPV versichert ist

Name der verletzten Person(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ

Angaben zum Unfallzeitpunkt

TT Punkt MM Punkt JJJJ
Uhrzeit(erforderlich)
:

Angaben zur Verletzung

Die Verletzung ist Folge einer Erkrankung

Angaben zur Unfallart:

Meines Erachtens ist das Ereignis einzuordnen als (*auch Hin- und Rückweg)

Wurde der Unfall dem Dienstherrn, einer Berufsgenossenschaft oder einer gesetzlichen Unfallversicherung gemeldet?
z.B. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Stockwerk, Außenbereich, Bundesautobahn (Kilometerstein), öffentliches Verkehrsmittel o.ä.
Kurze Darstellung der zum Unfallzeitpunkt ausgeübten Tätigkeit, des Unfallhergangs und der Unfallursache

Angaben über ärztliche Leistungen

Ich habe bereits Aufwendungen bei der GPV und Beihilfe geltend gemacht, die mit dem Unfall in Zusammenhang stehen.
Die Unfallbehandlung ist zwischenzeitlich abgeschlossen.
TT Punkt MM Punkt JJJJ

Ambulante ärztliche Behandlung (Angaben zur behandelnden ärztlichen Person)

Name

Stationäre Behandlung (Angaben zum Krankenhaus)

Krankentransport (Angaben zum Transportunternehmen)

Arznei- und Verbandmittel

Angaben zur Apotheke

Angaben zum Unfallgegner

Name

Angaben zur Haftpflichtversicherung des Unfallgegners

Ergänzende Angaben

Bei mehreren verletzten Personen oder mehreren Unfallgegnern ergänzen Sie bitte die notwendigen Daten am Formularende im Bereich weitere Beteiligte
Der Unfall wurde von der Polizei aufgenommen

Angaben zu Zeugen

Werden Sie anwaltlich vertreten?
Name

Angaben bei einem Unfall im Straßenverkehr

Bei mehreren verletzten Personen oder mehreren Unfallgegnern ergänzen Sie bitte die notwendigen Daten am Formularende im Bereich weitere Beteiligte
Die verletzte Person (versichert bei der GPV) war wie folgt am Unfall beteiligt

Angaben zum eigenen Fahrzeug und dessen Nutzer (Angaben zu Fahrer/Halter)

Name

Der Unfallgegner war wie folgt am Unfall beteiligt

Angaben zum Fahrzeug des Unfallgegners und dessen Nutzer (Angaben zu Fahrer/Halter)

Name

Weitere beteiligte Personen

Sonstige Angaben

Diesen Platz haben wir für Sie reserviert. Hier können Sie z.B. eine Unfallskizze anfertigen oder Angaben machen, welche aus Ihrer Sicht wichtig für die Bearbeitung des Schadenfalles sind.
Ziehen Sie Dateien hier her oder
Akzeptierte Datentypen: pdf, png, jpg, jpeg, heic, Max. Dateigröße: 12 MB, Max. Dateien: 3.
    Laden Sie hier optional Ihre Unfallskizze hoch.

    Hinweis bei Regressansprüchen: Sollte Ihnen vom Schadenverursacher eine vergleichsweise Regelung angeboten werden, verzichten Sie bitte nicht auf Ihre Ansprüche ohne Rückfrage bei uns.
    Hinweis zum Datenschutz(erforderlich)
    Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie in unseren Datenschutzhinweisen unter https://www.gpv-pflege.de/datenschutz entnehmen.

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