Verhinderungspflege

Erstattungen bei Verhinderung oder Ausfällen der Pflegeperson.

Angaben zur versicherten Person

Hier bitte nur die Angaben des Leistungsempfängers eintragen.

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Versichertennummer(erforderlich)

Personalnummer (optional)

Eisenbahnerpersonalnummer

E-Mail-Adresse(erforderlich)

Alternative E-Mail-Adresse

Straße / Hausnummer(erforderlich)

Postleitzahl(erforderlich)

Ort(erforderlich)

Ergänzende Angaben zum Leistungsantrag bei Verhinderung der Pflegeperson

Wir erstatten ausschließlich Leistungen, die bereits erbracht wurden. Pauschale, in die Zukunft gerichtete Angaben können nicht berücksichtigt werden.

Angaben zur Pflegeperson, die verhindert ist

Name

Vorname Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Geburtsdatum

Die Pflegeperson führt die häusliche Pflege durch seit:

Die Person war verhindert wegen:

Urlaub

Krankheit

Anderes

Die Pflegeperson war tageweise verhindert, also ab 8 Stunden pro Tag.

von

bis

Die Pflegeperson war stundenweise verhindert, also unter 8 Stunden pro Tag

Tragen Sie die Ausfallzeiten in der nachstehenden Tabelle ein. Falls die Felder nicht ausreichen, nutzen Sie bitte das Freitextfeld unterhalb der Auflistung.

Datum Tag 1

Dauer

Stunden

Minuten

Datum Tag 2

Dauer

Stunden

Minuten

Datum Tag 3

Dauer

Stunden

Minuten

Datum Tag 4

Dauer

Stunden

Minuten

Datum Tag 5

Dauer

Stunden

Minuten

Weitere Ausfallzeiten (optional)

Angaben zur Ersatzpflegeperson

Während der Verhinderung der genannten Pflegeperson wurde die häusliche Pflege durchgeführt von:

Erwerbsmäßige Pflegekraft bzw. Pflegedienst

Privatperson

Name des Pflegedienstes / der Einrichtung

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Oder Privatperson

Name

Vorname Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Die Ersatzpflegeperson (Privatperson) ist bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert mit der pflegebedürftigen Person. Hierzu zählen: Eltern, Geschwister, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder, Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Schwiegerenkel, Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/ Schwägerin

Die Ersatzpflegeperson (Privatperson) lebt mit der pflegebedürftigen Person in häuslicher Gemeinschaft.

Telefonnummer einer Kontaktperson für eventuelle Rückfragen

Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie in unseren Datenschutzhinweisen unter https://www.gpv-pflege.de/datenschutz entnehmen.

Unterschrift versicherte Person bzw. bevollmächtigte Person

Hinweis: Wurde für die Verhinderungspflege ein ambulanter Pflegedienst oder eine (teil-)stationäre Einrichtung in Anspruch genommen, reichen Sie bitte diese Rechnung zur Erstattung ein.

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Name

Vorname

Angaben zur Ersatzpflegeperson

Name

Vorname

Für die Verhinderungspflege habe ich für die Zeit

von

bis

insgesamt in € erhalten

Hinweise: Wir erstatten ausschließlich Leistungen, die bereits erbracht wurden. In die Zukunft gerichtete Angaben können nicht berücksichtigt werden. Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie in unseren Datenschutzhinweisen unter https://www.gpv-pflege.de/datenschutz entnehmen.

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Unterschrift Ersatzpflegeperson

Angaben zur versicherten Person

Ergänzende Angaben zum Leistungsantrag bei Verhinderung der Pflegeperson

Angaben zur Pflegeperson, die verhindert ist

Die Pflegeperson war stundenweise verhindert, also unter 8 Stunden pro Tag

Angaben zur Ersatzpflegeperson

Oder Privatperson

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Angaben zur Ersatzpflegeperson

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